Respiratoire insufficiëntie - Het Acute Boekje (2025)

afdrukken als pdf opslaan

Respiratoire insufficiëntie kent twee typen:

• hypoxemisch respiratoir falen (respiratoire insufficiëntie type 1);
• hypercapnisch of gemengd respiratoir falen (respiratoire insufficiëntie type 2).

Hypoxemie is de verlaging van de partiële zuurstofdruk (PaO2) in het bloed. Hypoxie definieert een toestand waarin de toevoer van zuurstof naar het lichaam als geheel of een specifieke regio onvoldoende is.

Acuut hypoxemisch respiratoir falen (type 1)

Verlaagd PaO2 (<60mmHg/8kPa), normaal tot verlaagd PaCO2. De Alveolaire-arteriële zuurstof gradiënt (A-a gradiënt) zonder zuurstofsuppletie (!) toont hoe effectief zuurstof van long naar bloed diffundeert. Hoe hoger, hoe slechter de passage.

Oorzaak

De meest voorkomende oorzaak van hypoxemisch respiratoir falen is een ventilatie-perfusie mismatch (V/Q-mismatch).

Hypercapnisch of gemengd respiratoir falen (type 2)

Totale respiratoire insufficiëntie, verhoogde PaCO2 (>45mmHg/6kPa en pH<7.35), naast meestal ook verlaagde PaO2. Bij een normale pH is er sprake van chronisch respiratoire insufficiëntie die inmiddels metabool is gecompenseerd.

Oorzaken

Ventilatoir falen: verminderd adem-minuutvolume (AMV) waardoor alveolaire hypoventilatie. AMV wordt bepaald door het teugvolume (Vt) minus de dode ruimte (Vd) en de ademfrequentie (AHF). Vd is de anatomisch dode ruimte (luchtwegdelen die niet deelnemen aan de gaswisseling) samen met de alveolaire dode ruimte (alveoli die wel geventileerd worden maar niet doorbloed).

AMV = (Vt-Vd) x AHF

• Alveolaire hypoventilatie: centrale hypopneu (bijvoorbeeld door medicatie), (neuro)-musculaire ziekten (bijvoorbeeld Guillain-Barré), ernstig obstructief longlijden (COPD, astma bronchiale), zeer ernstig restrictief longlijden, obesitas hypoventilatie, uitputting.
• Dode ruimte ventilatie (V=/Q↓): hypovolemie, lage cardiac output, hoge luchtwegdruk (aan beademing), longembolie.

• Observatie: tachy/bradypneu, ademexcursie, patroon ademhaling, gebruik ulpademhalingsspieren, centrale/perifere cyanose, angst, verwardheid, nicotine stigmata, clubbing, stridor
• Meten: saturatie, ademfrequentie, hartfrequentie, bloeddruk
• Auscultatie: ademgeruis en bijgeluiden (piepen, ronchi, crepitaties, squeeks) in relatie met in/expirium.

NB een verhoogde ademfrequentie is de meest belangrijke voorspeller voor klinische achteruitgang.

• Arteriële bloedgas met pH, pCO₂, pO₂, Bic, BE, P/F-ratio, lactaat. Eventueel CO, MetHb
• Bloedonderzoek: Hb, Ht, leukocyten, CRP, nierfunctie en elektrolyten

Ter overweging op basis van beoordeling:

• D-dimeer, troponine, NT-proBNP, CK
• Bloed- en sputumkweken, eventueel legionella, pneumococcen en/of COVID-antigeentest

• X-thorax, bij voorkeur staand in twee richtingen
• ECG
• Ter overweging: CT-thorax blanco of met contrast, echo cor, echo thorax en longen

Hypoxemisch respiratoir falen (type 1)

• Start zuurstoftoediening, streef naar een saturatie 90-93%.
  • In principe via neusbril, aantal L/min titreren op basis van de streefsaturatie
  • Zo nodig in nood: start 15L/min non-rebreathing masker of hoge flow zuurstoftherapie (optiflow®) en overleg direct met intensivist
  • Bij onvoldoende resultaat:
    • bij astma cardiale overweeg CPAP
    • overweeg intubatie en beademing
• Onderzoek naar en behandeling van onderliggende oorzaak

Hypercapnisch of gemengd respiratoir falen (type 2)

• Bij ook hypoxemie start zuurstoftoediening, streefsaturatie 90-93%.
• Bij hoge ademarbeid overweeg niet-invasieve ademhalingsondersteuning (BiPAP) als ook pH<7.35 en pH>7.25 zonder contra-indicaties voor BiPAP (EMV<11, non-compliance)
• Overleg met intensivist bij patiënten met een IC-beleid
  • Overweeg intubatie en beademing indien pH<7.25, EMV<8, contra-indicaties voor BiPAP
  • Bespreek eventuele behandelbeperkingen met patiënt en/of familie bij ernstig onderliggend, chronisch lijden.

NB een (onnodig) hoge fractie toegediende FiO2 bij patiënten met COPD zal leiden tot opheffen van de pre-existente hypoxische vasoconstrictie waardoor V/Q mismatch (shunting) met hypercapnie tot gevolg.

Start behandeling gericht op onderliggend lijden.

• Exacerbatie obstructieve longziekten (astma/COPD): bronchusverwijdende therapie, corticosteroïden, consulteer longarts (zie exacerbatie astma en exacerbatie COPD)
• Decompensatio cordis: diuretica, overweeg nitraten bij SBP>110mmHg of vasopressie bij MAP<65mmHg en behandel onderliggende oorzaak (cardiale ischemie, ritmestoornis) (zie acuut hartfalen)
• Longembolie: start therapeutisch antistolling, overweeg trombolyse (zie longembolie)

• (Multi-)orgaanfalen als gevolg van weefselhypoxie zich uitend in pijn op de borst, verwardheid, (toenemende) lactaatacidose.
• Toenemende sufheid/verwardheid bij persisterende en/of toenemende hypercapnie.